开颅术后癫痫的发生率、危险分层与围手术期预防策略
本文由 中医头条 编辑发布。
术前谈话里，家属问得最多的一句是“以后会不会抽”，而医生脑子里常盘旋的是另一句：“这个人要不要预防用药。”两个问题看着像同一件事，其实指向的时间尺度不同：一个问的是漫长随访里的风险，一个问的是术后那七天怎么过。
一、发生率：6%~53% 不是一个固定值
颅脑外科术后的癫痫发生率，国内综述给出的区间是 3%~40%；拆到具体术式，差距就出来了。
术式、人群 | 术后癫痫发生率 | 备注 |
颅脑外科手术总体 | 约 3%~40% | 国内综述汇总 |
幕上开颅手术 | 3%~37% | 皮质暴露范围越大，风险越高 |
颅脑外伤手术 | 6%~53% | 各术式中最高的一档 |
胶质瘤术后早期发作 | 约 19%（95%CI 14%~25%） | 2539 例荟萃分析 |
脑膜瘤术后新发癫痫 | 2.4%~19.4% | 与部位、是否累及皮质相关 |
数据来源见文末文献[1]。
这张表想说明的事只有一件：问“开颅会不会引起癫痫”其实问偏了。同样是开颅，深部、未累及皮质、术前从未发作过的小病灶，风险可能落在个位数；累及颞叶或中央前回、术前已有发作、术后瘤腔有出血的胶质瘤患者，风险能到五分之一以上。6%~53% 是这些人的合并区间，不是某个病人的答案。
危害也不止于“抽一下”。发作时脑代谢率骤升、颅内压上去、脑灌注压下来，水肿和缺血互相推着走；对刚止完血的术区，血压骤升本身就是再出血的诱因。幕上围术期指南写得很直白：围术期发作会增加颅内出血风险、加重脑水肿，严重影响功能恢复，甚至危及生命[2]。万一进展成持续状态，国内共识给出的病死率是 3%~33%[3]。
一次发作意味着 ICU 多待几天、住院日往后拖，脱水药、镇静药、抗菌药跟着往上走；肿瘤患者更麻烦，术后放化疗和康复训练都得顺延，而高级别胶质瘤的时间窗本来就窄[2][3]。这些成本最后体现在床位周转和费用结构上，不只是单个病人的负担。
所以“要不要预防”这件事，最好在术前就定下来。发生率已经量到 6%~53%，后果也具体到“出血、水肿、功能恢复”，成本落在住院日上，必要性是站得住的。剩下的问题才是用哪支药、怎么用。
二、把风险落到具体的人：谁用、用多久
所有人都预防，是过度；所有人都不预防，是放任。临床上能直接拿来分层的，是下面这些条目[2][3]。
分类 | 危险因素 |
早期发作（伤后 7 天内） | GCS≤10 分；伤后即刻发作；开放性颅脑损伤；贯通伤；颅骨凹陷性骨折；硬膜下、硬膜外或脑内血肿；脑挫裂伤；创伤后失忆≥30 分钟；昏迷>24 小时；年龄≤65 岁；慢性酒精中毒 |
晚期癫痫（7 天以后） | 重型颅脑创伤；早期已发生创伤后癫痫；急性脑内血肿或脑挫裂伤；创伤后失忆≥24 小时；颅骨骨折；年龄>65 岁 |
手术相关（择期开颅） | 病灶累及皮质（颞叶、额叶、中央前回）；术前已有癫痫发作；术后瘤腔出血或明显水肿；急诊开颅；术中皮质损伤明显 |
条目符合得越多，风险越高。低危患者不必为了“求安心”而常规用药，这一点和“高危必须用”同样重要。
用多久，答案锁在 7 天。一项随机、双盲、安慰剂对照研究显示，预防性使用苯妥英让重型颅脑损伤患者伤后 7 天内的早期发作率从 14.2% 降到 3.6%，风险下降约 73%；但第 8 天到 2 年，两组的晚期癫痫发生率没有差别[3]。这条“前段有效、后段无效”的界线，就是疗程的由来。
几部指南在这件事上口径基本一致：《幕上颅脑外科围术期抗癫痫发作药物应用的中国指南》推荐高危患者围术期预防性使用抗癫痫发作药物[2]；《颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识》推荐高危患者用 7 天[3]；美国《重度创伤性脑损伤管理指南（第四版）》把苯妥英预防早期创伤后癫痫列为 IIA 级推荐[4]；2025 年《成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识》建议存在危险因素时用 7 天（弱推荐，C 级证据）[5]；《中国神经外科重症管理专家共识（2020 版）》强调重型颅脑损伤应尽早经静脉预防性用药[6]。
高危、7 天，这两件事定下来之后，问题就落到很具体的一步：手边那支注射剂，说明书里有没有“围手术期预防”这一条。
三、说明书这一栏决定了处方能否成立
1.磷苯妥英钠注射用浓溶液的说明书列了三项适应症[7]：
第一项，全身性强直-阵挛性癫痫持续状态；
第二项，预防和治疗神经外科围手术期和手术中引起的癫痫发作；
第三项，无法口服苯妥英钠时的短期替代治疗。
2.围术期预防。这里有两个词需要特别留意：一个是“预防”，用在不曾发作的人身上，正是术前用药的性质；另一个是“神经外科围手术期和手术中”，时间和场景都圈死了，没有留下解释余地。
场景 | 磷苯妥英钠注射用浓溶液 | 其他常用抗癫痫注射剂 |
癫痫持续状态 | 说明书第一项适应症 | 部分品种说明书未单列 |
神经外科围术期预防 | 说明书第二项适应症 | 说明书未载明 |
该场景下的用药性质 | 适应症内用药 | 超说明书用药 |
需要的程序 | 常规处方，按说明书执行 | 知情同意、药事与伦理审批、病历留痕 |
前一种情形，处方依据直接指向说明书，病程记录、药事审核、医保结算三处能对上。后一种情形属于超说明书用药，要满足法定条件、履行相应程序[8][9]。两者差的不仅是表述，更是第六节要算的那笔账。
四、它凭什么打得快、也耐得住
磷苯妥英钠是苯妥英的前药。经肠胃外给药后，在体内经磷酸酯酶水解，按 1∶1 摩尔定量转成活性成分苯妥英[7]；苯妥英通过电压依赖性阻断膜钠通道，压住持续高频的放电，发作就下来了。
做成前药，主要是为了解决苯妥英钠“溶不开”这个老问题。第一代注射液靠 40% 丙二醇助溶，pH 约 12，静脉炎和外渗后的组织损伤都不少见，输注速率被压在 50 mg/min。磷酸酯化以后水溶性上来了，再用磺丁基-β-环糊精包合，pH 落在 7.5~8.0、不含丙二醇，成人输注速率可以做到 150 mg/min[7][8][9]。
这个数字放在具体病例里有意义。70 kg 成人按 20 mg/kg 负荷，一次 1400 mg：150 mg/min 走完大约 10 分钟，50 mg/min 要将近 28 分钟[7]。术前那天，十几分钟往往就是“诱导前打完”和“等打完再切皮”的差别。
几个容易被忽略的细节也顺带解决了：剂量、浓度、输注速率都用苯妥英钠当量（PE）计，不用按分子量折算；25℃ 以下保存，不需要 2~8℃ 冷链，急诊备药和院间转运都省事[7]。另外，它可以用在 2 岁及以上的儿童，配有 2ml:100mg 小规格，按体重给药时不必“半支估算”[7]。
五、医嘱怎么写：三张表说清
围术期预防的说明书方案如下[7]。
阶段 | 人群 | 剂量 | 输注速率 |
负荷（第一天） | 成人 | 10~20 mg/kg | ≤150 mg/min |
负荷（第一天） | 儿童 2~17 岁 | 10~15 mg/kg | ≤0.4 mg/kg/min |
维持（第二天起） | 成人 | 初始 4~6 mg/kg/d，分次给药 | ≤150 mg/min |
维持（第二天起） | 儿童 2~17 岁 | 初始 2~4 mg/kg（负荷后 12 小时给），之后 4~8 mg/kg/d，分次给药 | ≤0.4 mg/kg/min |
配制与疗程：
用 5% 葡萄糖或 0.9% 氯化钠注射液稀释至 1.5~25 mg/mL，稀释后室温 4 小时内稳定，只用于单次输注，剩下的弃去[7]。
覆盖术后 7 天，与指南推荐一致[3][5][6]；7 天无发作即评估停药。
给药期间及给药后持续心电监护，重点观察血压和心律，成人速率不超过 150 mg/min，出现异常减速或暂停[7]。常见不良反应（>10%）是瘙痒、头痛、头晕、眩晕、恶心和注射部位疼痛，其中瘙痒与感觉异常多为自限性，把速度降下来就能缓解[7]。
禁忌有四条：窦性心动过缓、窦房传导阻滞、二度和三度房室传导阻滞或阿-斯综合征；既往因磷苯妥英钠或苯妥英钠引起急性肝毒性；与地拉韦定联用；对磷苯妥英钠、苯妥英钠或其他乙内酰脲类过敏[7]。
执行环节里，下面四处最容易出错，而每一条都写在说明书上：
易错点 | 说明 |
把浓度当含量 | 浓度是 50 mg/mL，2ml 含 100mg、10ml 含 500mg，不能读成“50 mg/瓶”，说明书为此单列警示 |
负荷后立刻接维持 | 儿童初始维持量 2~4 mg/kg 必须在负荷后 12 小时给 |
速率照抄成人 | 成人 150 mg/min 不能直接套用到儿童，儿童上限 0.4 mg/kg/min，20 kg 儿童算出 8 mg/min |
7 天后习惯性续用 | 无发作按计划停；有发作转治疗路径，而不是继续叫“预防” |
六、不用它，代价落在哪
这一节不比较疗效，只算代价。因为对开方的人来说，下面这几件事发生的概率，远高于“两种药疗效差几个百分点”。
代价 | 具体表现 | 依据 |
合规 | 超说明书用药需满足“无更好治疗手段”、知情同意、药事与伦理审批备案、病历留痕 | 《医师法》第二十九条；《超说明书用药专家共识》[10][11] |
举证 | 出现问题时被追问“有获批适应症的药为什么不用”，说明与举证责任加重 | 同上 |
监管与费用 | 不符合医保限定支付范围，可能被认定不予支付；飞检已把超适应症报销列为重点 | 《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条；2026 年 10 月黑龙江公示 118 个违规药品、58 个超适应症报销[12][13] |
时间 | 50 mg/min 完成 1400 mg 负荷要占近半小时输液通道与护理工时 | 说明书速率参数[7] |
合规这一条值得多说两句。《医师法》第二十九条把超说明书用药限定在“尚无有效或者更好治疗手段等特殊情况”，《超说明书用药专家共识》又补了一句：市场上有可替代药物时，应当优先选它[10][11]。当说明书里已经写着围术期预防的药存在，“无更好手段”这个前提就很难立住。这时候要补的动作有一串：评估、沟通、书面知情同意、药事会与伦理委员会审批备案、病历留痕。每一项都不难，难的是每一项都不漏。
举证是另一头。真出了事，患方只要证明诊疗行为、损害后果、因果关系和过错；而“为什么在有获批适应症药物的情况下用了说明书外用法”，会被直接摆到台面上。这个问题在病程记录里没有答案，就会在别的地方被回答[10][11]。
监管已经不是纸面上的事。2026 年 10 月，黑龙江省医保局公示的飞行检查第一批问题清单里，118 个药品存在医保基金违规使用问题，其中 58 个是超出说明书适应症上传报销[13]；公开报道里，揭阳市某医院因多项违规（含超说明书用药）被责令退回基金 188 万余元、罚款 253 万余元[14]。金额未必惊人，但记录在案，而且落到开方医生个人。
时间这一条最容易被忽略。开颅手术的给药窗口和麻醉诱导、切皮、CT 复查高度重叠，50 mg/min 意味着一次负荷要占住近半小时的输液通道；接台密的时候，这半小时不仅意味着“慢一点”，还会影响到安排下一台。
回到开头那两个问题。开颅手术以后会引起癫痫吗？会，颅脑外伤手术 6%~53%，幕上手术 3%~37%，总体 3%~40%[1]。需要预防吗？高危患者需要，疗程 7 天[2][3][4][5]。用什么？在这个场景上，说明书里写着“预防和治疗神经外科围手术期和手术中引起的癫痫发作”的注射剂，目前只有磷苯妥英钠[7]。
这句话的关键在于，它一次性对齐了处方依据、病程记录、医保结算三件事，而不只是“唯一”这两个字。高危患者的 7 天规范预防，是目前少数能把风险真正压下去的手段；而选一支有适应症的药，是把患者安全和执业安全放在同一个位置上。
参考文献
[1] 彭文星, 徐春敏, 徐蓓. 神经外科围手术期抗癫痫药的合理使用[J]. 中华神经外科杂志, 2015, 31(11): 1178-1180.
[2] 中国抗癫痫协会. 幕上颅脑外科围术期抗癫痫发作药物应用的中国指南[S]. 2023.
[3] 中华医学会神经外科学分会神经创伤专业组, 等. 颅脑创伤后癫痫防治中国专家共识[J]. 中华神经外科杂志, 2017, 33(7): 652-654.
[4] Carney N, Totten AM, O'Reilly C, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury, fourth edition[J]. Neurosurgery, 2017, 80(1): 6-15.
[5] 中国医师协会急诊医师分会, 等. 成人创伤性颅脑损伤院前与急诊诊治中国专家共识[J]. 解放军医学杂志, 2025, 50(2): 123-133.
[6] 中华医学会神经外科学分会, 中国神经外科重症管理协作组. 中国神经外科重症管理专家共识（2020 版）[J]. 中华医学杂志, 2020, 100(19): 1443-1458.
[7] 国家药品监督管理局. 磷苯妥英钠注射用浓溶液说明书（核准日期：2023 年 3 月 15 日，修改日期：2023 年 3 月 28 日）[S].
[8] Li X, Wu M, Sun J, et al. Comparison of pharmacokinetics and safety between CE-fosphenytoin sodium, fosphenytoin sodium, and phenytoin sodium after intravenous and intramuscular administration in healthy volunteers[J]. Front Pharmacol, 2023, 14: 1204075.
[9] Fischer JH, Patel TV, Fischer PA. Fosphenytoin: clinical pharmacokinetics and comparative advantages in the acute treatment of seizures[J]. Clin Pharmacokinet, 2003, 42(1): 33-58.
[10] 中华人民共和国医师法（2022 年 3 月 1 日起施行）第二十九条[Z].
[11] 中国药理学会. 超说明书用药专家共识[Z]. 2015.
[12] 国家医疗保障局. 基本医疗保险用药管理暂行办法（国家医疗保障局令第 1 号）第二十三条[Z]. 2020.
[13] 黑龙江省医疗保障局. 2026 年度飞行检查第一批问题清单公示[Z]. 2026-10.
[14] 揭阳市医疗保障局. 医疗保障基金使用监督管理行政处罚信息公开[Z]. 2025.
声明：本文面向临床医师与药学专业人员，内容依据各药品现行说明书整理，仅供临床学习与药事管理参考，不作为具体患者的用药依据。药品适应症以最新版说明书为准；不同厂家、不同规格的说明书表述可能存在差异，处方前请核对本院在用品种的说明书原文。
声明：本文内容仅供养生科普参考，不能替代专业诊疗意见；如有不适请前往正规医疗机构就诊。
